Mitgliedsantrag

Bitte beachten Sie:
Aus juristischen Gründen benötigen wir ebenfalls ein Druckexemplar dieses elektronischen Antrags. Wenn Sie mit Ihrer Eintragung fertig sind, klicken Sie auf "Abschicken". Damit werden Ihre Daten zum einen elektronisch übermittelt, zum anderen wird eine PDF-Version des Antrags generiert und zum Download angeboten. Bitte speichern Sie dieses PDF-Dokument auf Ihrer lokalen Festplatte, drucken es mit der Druckfunktion Ihres PDF-Viewers aus und schicken es unterschrieben an die folgende Adresse:


Föderverein CampusSource e.V.
c/o FernUniversität in Hagen
Universitätsstraße 11
D-58097 Hagen


Bitte füllen Sie alle mit Sternchen (*) gekennzeichneten Felder aus.

Angaben zum Antragsteller

Anrede *
Titel:
Vorname *:
Name *:
Institution, Firma, Verein **:
Bevollmächtigte(r) der/des antragstellende(n) Institution, Firma, Verein? ** Ja  Nein

**: Nur ausfüllen, wenn Art der Mitgliedschaft zu Punkt 3. oder 4. beantragt.

Art der Mitgliedschaft *

1. natürliche Person (Jahresbeitrag €      48,00)
2. Student (Jahresbeitrag €      24,00)
3. Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts,
Verein, Verband, Kammer
(Jahresbeitrag €    600,00)
Einrichtung einer Hochschule
(z.B.: Rechenzentrum, Medienzentrum, Fachbereich, Lehrgebiet)
(Jahresbeitrag €    100,00)
4. Unternehmen
bis 5 Mitarbeiter (Jahresbeitrag €    100,00)
bis 50 Mitarbeiter (Jahresbeitrag €    300,00)
bis 250 Mitarbeiter (Jahresbeitrag €    600,00)
über 250 Mitarbeiter (Jahresbeitrag € 1.200,00)

Weitere Angaben zur Person, Institution, Firma oder zum Verein:

Straße, Hausnummer *:
Postleitzahl *:
Ort *:
Bundesland *:
Telefon *:
Telefax:
E-Mail *:
Homepage:

Einwilligungserklärung

* Ja, ich möchte Mitglied im "Förderverein CampusSource e.V" werden und habe die Satzung zur Kenntnis genommen.